Akalazya Nedir? Belirtileri, Tanı ve Tedavi (POEM)

Akalazya, yemek borusu alt uçtaki kas halkasının yeterince gevşeyememesi ve yemek borusu hareketlerinin bozulması sonucu gıdaların mideye geçişinin zorlaşmasıyla seyreden bir yutma bozukluğudur. En sık yakınma yutma güçlüğüdür; zamanla kilo kaybı, göğüste takılma ve gece öksürükle uyanma şikâyetleri eklenebilir.

Akalazya hastalığı aslında oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Ancak son yıllarda sıklığı giderek artmaktadır. Örneğin, son 20 yıl içinde sıklığında yaklaşık 4 katlık bir artış yaşanmıştır. Güncel bilimsel çalışmalara göre, hastalık yaklaşık on binde bir oranında görülmektedir.

Akalazya Belirtileri Nelerdir?

Akalazyanın en tipik belirtisi, yutma güçlüğü ve gıdaların göğüste takılması, mideye geçmemesidir. Hastalar genellikle yutma güçlüğü, gıdaların göğüste takılma hissi tarif ederler ve takılan gıdaları su içerek ittirme ihtiyacı duyarlar. Şikayetlerin nedeni, gıdaların yemek borusunda takılmasıdır. Hastalar bunu net olarak fark eder ve yediği gıdaların göğüste yumru gibi oturmuş olduğunu, aşağıya geçmediğini ifade ederler.

Hastalığın erken dönemlerinde yutma güçlüğü genellikle katı gıdaların takılması şeklindedir. Şikayetler zamanla artar ve hastalığın ileri aşamalarında kişi artık su da yutamaz hale gelir. Diğer şikayetler arasında kilo kaybı, yediği gıdaların geri gelmesi, kusma, ağız kokusu, gece öksürükle ve nefes darlığıyla uyanma sayılabilir. Gıdaların geri gelmesi bazen akciğere kaçışa bağlı akciğer enfeksiyonlarına da yol açabilmektedir.

Akalazya genellikle bir anda ortaya çıkmaz; klinik bulguların tam olarak oturması birkaç yıl sürebilir. Hastalar bu durumu genellikle şöyle tarif eder: “Bir süre önce yutma güçlüğü yaşadım, ancak uzun bir dönem şikayetim olmadı. Sonra tekrar başladı; önceleri arada bir ve sadece katı yiyeceklerle sorun yaşıyordum, ama artık su bile içemiyorum.”

Bunu da Okuyun: Akalazya Hastalarının Yaşam Kalitesini Artırma Yöntemleri

 

View this post on Instagram

 

A post shared by Prof. Dr. Yaşar Çolak (@prof.dr.yasarcolak)

Akalazya Tanısında Kullanılan Yöntemler Nelerdir?

Akalazya tanısında en önemli nokta, hastanın şikayetlerinin deneyimli bir doktor tarafından dikkatlice değerlendirilmesidir. Bu nedenle, hastanın belirtileri detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır. Akalazya şüphesi varsa, ilk yapılacak işlem endoskopik incelemedir. Ancak burada kritik olan, endoskopinin akalazya şüphesi nedeniyle yapılmasıdır. Çünkü bu amaçla yapılmayan incelemelerde, yemek borusu hızlı bir şekilde değerlendirilir ve deneyimli bir hekim tarafından dikkatli bir inceleme yapılmadığında hastalık atlanabilir. Yanlış yapılmış incelemeler sonucunda, hastaya gastrit, reflü gibi yanlış tanılar konulabilir ve doğru tanı gecikebilir.

Endoskopik inceleme hem akalazya bulgularının değerlendirilmesi hem de akalazya hastalığını taklit edebilecek yemek borusu tıkanıklığı ile giden kanser ve tümörler gibi durumların da ekarte edilmesi amacı ile yapılır. Endoskopik bulgular arasında ise yemek borusunda gıda veya sıvı birikiminin izlenmesi, yemek borusunun kasılma hareketlerinin yetersiz olması ve yemek borusu alt ucunun normalden sıkı olması şeklinde özetlenebilir.

Endoskopik inceleme dışında yapılan iki farklı tanı yöntemi de bulunmaktadır: Bunlardan birisi özofagus (yemek borusu) pasaj grafisi ve diğeri de yemek borusu basınçlarının ölçüldüğü özofagus manometrisidir. Genellikle akalazya tanısında bu yöntemlerin kombinasyonu kullanılır.

Özofagus Pasaj Grafisi: Bu yöntemde, hastaya ilaçlı bir su içirilerek röntgen filmi çekilir ve ilacın yemek borusundan mideye geçişi gözlenir. Normalde ilaç, saniyeler içinde mideye geçer ve yemek borusu genişliği normaldir. Akalazya varlığında ise, ilaç yemek borusunda birikir ve mideye hemen geçmez. Yemek borusu genişlemiş ve alt ucu kalem ucu veya kuş gagası şeklinde daralmış olarak görülür.

Özofagus Manometrisi: Bu yöntemde, yemek borusu içindeki basınçlar ve kasılma hareketleri ölçülür. Son yıllarda yüksek çözünürlüklü manometri (High Resolution Manometry – HRM) yöntemi kullanılmaktadır ve akalazya tanısında vazgeçilmez bir yöntem haline gelmiştir. HRM, hem hastalığın tanısında hem de hastalığın 3 farklı tipinin belirlenmesinde yardımcı olur. Bu yöntemde, burundan mideye ince bir kablo gönderilir. Kablo üzerinde her bir santimetrede basınç algılayan sensörler bulunur. İşlem sırasında hastaya yudum yudum su içirilir ve yutkunma sonrası yemek borusunun kasılma ve gevşeme cevabı değerlendirilir. İşlem yaklaşık 15 dakika sürer.

Akalazya Hastalığında  Uygulanan Tedavi Yöntemleri

Akalazya tedavisinde günümüzde kabul gören en etkili yöntem, ameliyatsız, endoskopik bir işlem olan POEM (Per-oral Endoskopik Miyotomi) yöntemidir. Bunun dışında diğer yöntemler ameliyat (Heller miyotomi + fundoplikasyon), balonla yemek borusu alt ucunun genişletilmesi, yemek borusu alt ucuna Botox uygulaması ve ilaç tedavileri şeklinde özetlenebilir.

1) POEM Tedavisi

POEM yöntemi son yıllarda dünyada uygulanmaya başlayan ve daha önceden yapılan ameliyatların yerini alan bir yöntemdir. POEM işlemi (Per-oral endoskopik myotomi) tamamen endoskopik yolla, anestezi altında yapılan bir işlemdir. Bu işlem sırasında yemek borusu orta kısımda bir alana enjeksiyon yapılarak bir kabartı oluşturulur ve ardından yemek duvarının yüzey epiteline bir kesi uygulanır.

Bu sayede yemek borusu duvarı yüzey doku ve derin dokuları ayrıştırılır ve ardından endoskopi aleti ile yemek borusu duvarının içine girilmiş olur. Sonrasında milimetrik kesilerle mideye doğru yemek borusu duvarının içinde bir tünel oluşturularak ilerlenir. Tünel oluşturulduktan sonra yemek borusunun alt kısmındaki kaslar ve özellikle de yemek borusu ile mideyi birleştiren alandaki kaslar endoskopik aletlerle kesilerek sıkı olan kapakçık gevşetilmiş olur. Son olarak yemek borusunun orta kısımlarında kabartılan ve ilk giriş yeri olan tünel ağzı endoskopik dikişlerle kapatılır ve işlem sonlandırılır.

İşlem sonrası antibiyotik tedavisi verilmesi nedeni ile hasta geceyi hastanede geçirir ve işlemin ertesi günü sıvı içimine başlanılır. POEM, akalazya tedavisinde cerrahi yöntemler kadar etkili olup, ameliyat risklerinden kaçınmak isteyen hastalar için öncelikli tercih haline gelmiştir.

2) Cerrahi Tedaviler

Akalazya tedavisinde daha önce en etkili yöntem, Heller miyotomi adlı cerrahi işlemdi. Bu ameliyatta, karın boşluğunun üst kısmından girilerek yemek borusu ve midenin birleştiği alandaki kaslar uzunlamasına kesilir. Son yıllarda, cerrahi yöntemlerin ve POEM işleminin başarı oranlarının aynı olduğu görülmüştür. Ancak cerrahi tedaviler, genellikle POEM tedavisine alternatif olarak düşünülmektedir.

3) Balonla Genişletme Tedavisi

Endoskopik yolla yemek borusu ve midenin birleştiği kapakçıkta 25-35 mm çaplı balonların şişirilmesi ile sıkı olan kapakçıktaki kasların yırtılarak genişletilmesi işlemidir. Ancak, bu yöntemin birkaç dezavantajı bulunmaktadır: yemek borusunun yırtılma riski, etkinliğinin POEM’e göre düşük olması ve etkisinin geçici olması. Bu nedenle, balonla genişletme tedavisinin tekrarlanması gerekebilir.

4) Botox Uygulaması

Yemek borusu ve mideyi birleştiren kapakçığa endoskopik yolla Botox enjeksiyonları yapılması işlemidir. Bu sayede bu alandaki kasların gevşemesi amaçlanır. Ancak etkinliği düşük olup etki süresi genellikle 4-5 ay kadardır. Günümüzde bu yöntem yaşlı olan ve anestezi riski yüksek olması nedeni ile POEM işlemi yapılamayan olgularda sadece tercih edilmektedir.

5) İlaç Tedavileri

Geçmişte akalazya tedavisinde kullanılan ilaçlar, günümüzde etkinliklerinin düşük olması nedeniyle neredeyse hiç kullanılmamaktadır. Modern tedavi yöntemlerinin geliştirilmesiyle, ilaç tedavileri artık akalazya tedavisinde ön planda yer almamaktadır.

Akalazya Mı, Reflü Mü?

Akalazya ile reflü çoğu zaman birbirine karıştırılan iki farklı hastalıktır; hatta bazı akalazya hastaları, tanı konulana kadar aylarca reflü tedavisi görüp fayda göremeyebilir. Oysa iki durumun mekanizması ve klinik seyri tamamen farklıdır. Reflü hastalığında problem, mide asidinin yemek borusuna kaçmasıdır. Bu nedenle yanma, ekşime, ağıza acı su gelmesi, geğirme ve göğüste rahatsızlık hissi daha ön plandadır. Akalazyada ise temel sorun asit kaçağı değil, gıdaların mideye geçişinin bozulmasıdır. Yemek borusunun alt ucundaki kas halkası yeterince gevşeyemez ve aynı zamanda yemek borusunun doğal itme hareketleri zayıflar. Sonuç olarak kişi yemeği yutabilir fakat gıda yemek borusunun içinde ilerleyemez; göğüste takılır ve aşağıya inemez.

Bu iki hastalık, belirtiler açısından da ayırt edilebilir ipuçları verir. Reflüde şikâyetler genellikle yemekten sonra artar, yatınca kötüleşir ve asit baskılayıcı ilaçlarla belirgin şekilde azalır. Akalazyada ise yutma güçlüğü en belirgin yakınmadır ve hem katı hem sıvılarda ortaya çıkabilir. Takılan yiyeceği suyla itme ihtiyacı, gece uykudan gıdaların geri gelmesiyle uyanma veya yemek borusunda bir şeyin sıkışıp kaldığı hissi akalazya için daha tipiktir. Ayrıca akalazyada ilerleyici kilo kaybı ve tekrarlayan aspirasyon öksürükleri görülebilir.

Kesin ayrım ise endoskopi ve özellikle yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisi (HRM) ile yapılır. Deneyimli merkezlerde yapılan manometri, akalazyayı reflüden ayırmada altın standarttır ve hastalığın alt tipini belirleyerek doğru tedaviyi planlamayı sağlar. Çünkü akalazya tedavisi tamamen farklıdır ve reflü ilaçları akalazyada hiçbir fayda sağlamaz. Şikâyetleri uzun süredir devam eden ve reflü tedavisinden yarar görmeyen hastaların akalazya yönünden mutlaka değerlendirilmesi gerekir.

Sık Sorulan Sorular

Akalazya kendiliğinden geçer mi?
Hayır. Akalazya ilerleyici bir hastalıktır ve tedavi edilmediğinde yutma güçlüğü giderek artar. Hastalar başlangıçta sadece katı gıdalarda sorun yaşarken ilerleyen dönemlerde su bile yutamaz hâle gelebilir. Bu nedenle erken tanı ve uygun tedavi büyük önem taşır.

Akalazya tehlikeli midir?
Tedavi gecikirse ciddi kilo kaybı, beslenme bozukluğu, gıdaların geri kaçmasına bağlı akciğer enfeksiyonları ve yaşam kalitesinde belirgin düşüş görülebilir. Doğru tedaviyle bu risklerin tamamı kontrol altına alınabilir.

Her yutma güçlüğü akalazya anlamına gelir mi?
Hayır. Reflü, spazm bozuklukları, yemek borusunda darlık oluşturan tümörler ve bazı nörolojik hastalıklar da yutma güçlüğüne neden olabilir. Endoskopi ve manometri ile kesin ayrım yapılmalıdır.

Endoskopi akalazyayı tespit eder mi?
Endoskopide akalazyaya ait bazı bulgular görülebilir (gıda birikimi, sıkı alt uç gibi), ancak kesin tanı çoğu zaman manometri ile konur. Bu nedenle endoskopi yapılmasına rağmen tanı atlanabilir; özellikle akalazya şüphesi varsa işlem deneyimli bir hekim tarafından dikkatle yapılmalıdır.

Akalazyada en etkili tedavi yöntemi nedir?
Günümüzde en yüksek başarı oranına sahip yöntem ameliyatsız bir işlem olan POEM (Per-Oral Endoskopik Miyotomi)’dir. POEM, hem etkinliği hem de iyileşme sürecinin hızlı olması nedeniyle pek çok merkezde ilk tercih hâline gelmiştir.

POEM sonrası tekrar hastalık olur mu?
İşlem başarı oranı oldukça yüksektir ve çoğu hastada kalıcı rahatlama sağlanır. Nadiren tekrar semptom gelişirse ek değerlendirme veya destek tedaviler gerekebilir.

Akalazya tedavisinden sonra reflü olur mu?
Her akalazya tedavisinde olduğu gibi kapakçığın gevşetilmesine bağlı olarak bazı hastalarda reflü şikâyetleri gelişebilir. Bu durum çeşitli tedavilerle kontrol altına alınabilir ve çoğu hastada tolere edilebilir düzeydedir. POEM sonrası gelişen reflü, uygun takip ve tedavi ile yönetilebilmektedir.

Akalazya çocuklarda görülür mü?
Oldukça nadirdir ancak görülebilir. Çocuklarda tanı daha zor olabilir ve çoğu zaman kilo alamama, beslenme güçlüğü gibi belirtilerle fark edilir.

Akalazya kanser midir?
Hayır. Akalazya bir kanser değildir; yemek borusunun kas sistemiyle ilgili bir hareket kusurudur. Ancak tedavi edilmeden uzun yıllar ilerlediğinde yemek borusunda genişleme ve iltihaplanmaya bağlı bazı komplikasyonlar gelişebilir. Bu nedenle düzenli takip önemlidir.