POEM

Peroral endoskopik myotomi (POEM) işlemi endoskopik olarak ağızdan girilerek yemek borusunun alt ucu veya midedeki kasların ameliyatsız bir şekilde kesilmesi işlemidir. Sıklıkla “akalazya” adını verdiğimiz, yemek borusu alt ucundaki kasların çok sıkı olması nedeniyle yutma güçlüğü çeken hastalarda uyguladığımız endoskopik (ameliyatsız) bir yöntemdir. POEM, son 10 yıldır dünyada uygulanmaya başlanan ileri endoskopik işlemler arasında yer alır.

POEM İşlemi Hangi Hastalıklarda Uygulanır?

POEM (Per-Oral Endoskopik Miyotomi) işlemi, günümüzde en sık akalazya hastalığının ameliyatsız endoskopik tedavisi olarak uygulanmaktadır. Akalazya, yemek borusu ile midenin birleştiği alt uç bölgedeki kasların yeterince gevşeyememesi ve buna eşlik eden yemek borusu hareket bozukluğu nedeniyle, gıdaların hatta ileri evrelerde suyun bile mideye geçemediği bir hastalıktır. Bu durum, zamanla yemek borusunda birikmeye ve ciddi yutma problemlerine yol açar.

Akalazya hastaları genellikle yutma güçlüğü, göğüste takılma hissi, yedikleri gıdaların geri gelmesi, özellikle gece uykudan gıdaların ağza geri kaçmasına bağlı öksürükle uyanma, ağız kokusu ve istemsiz kilo kaybı gibi şikâyetlerle başvururlar. Hastalık çoğunlukla erişkin yaşlarda görülmekle birlikte, nadiren çocukluk çağında da ortaya çıkabilir. Çocuklarda yutma güçlüğü her zaman net ifade edilemediği için, akciğere kaçan gıdalara bağlı tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ile tanı süreci başlayabilir.

POEM işlemi yalnızca akalazya ile sınırlı değildir. Yemek borusunun üst kısmında cepleşme ile seyreden Zenker divertikülü hastalığında, benzer teknikle uygulanan ve Z-POEM olarak adlandırılan endoskopik tedavi yöntemi kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra, mide boşalmasının geciktiği ve mide hareket kusuru ile seyreden gastroparezi hastalarında da G-POEM adı verilen, mide çıkışındaki kaslara endoskopik kesi uygulanarak mide boşalmasını kolaylaştıran tedaviler yapılabilmektedir.

Bu yönüyle POEM ve türevleri, yemek borusu ve mide hareket bozukluklarında cerrahiye alternatif, etkili ve ameliyatsız endoskopik tedavi seçenekleri sunmaktadır.

Akalazya Tanısı Nasıl Konur?

Genellikle hastalar yutma güçlüğü ile doktora başvurmaktadır. Bu durumda ilk yapılacak olan endoskopik incelemedir. Endoskopi sırasında öncelikli olarak yemek borusunda yutmaya engel olabilecek bir tümörün olup olmadığından emin olunmalıdır. Bunun dışında akalazya hastalığına özgü olan bulgu yemek borusu ile mideyi birleştiren alanın dar olması ve endoskopi aletinin zorlanarak mideye geçilmesidir. Ancak bu bazen deneyimli olmayan ellerde gözden kaçabilmekte ve normal endoskopi raporu verilebilmekte, bu da hastaların tanı ve tedavisinin bazen yıllarca gecikmesine yol açabilmektedir. Bazı olgularda ise, yemek borusunda gıda artıklarının izlenmesi tanıyı kolaylaştırmaktadır. Tanıda kullanılan diğer önemli yöntem ise “özofagus pasaj grafisi” adı verilen yemek borusunun ilaçlı röntgenidir.

Burada yemek borusunun genişlemiş olduğu ve alt ucunun ise kuş gagası şeklinde daralmış olduğunun görülmesi tanı koyulmasını sağlar. Son olarak “manometre” adını verdiğimiz yöntemle de yemek borusunun basıncı ölçülür. Bu yöntem akalazyanın hem tanısını hem de tipini belirlemekte kullanılmaktadır.

POEM İşlemi Nasıl Uygulanır?

POEM işlemi anestezi altında uygulanan yaklaşık 30 ila 60 dakika süren endoskopik bir işlemdir. Hasta uyutulduktan sonra endoskopi aleti ile ağızdan girilerek yemek borusuna ulaşılır. Yemek borusu orta kısımlarında bir alandan bir kesi oluşturularak yemek borusunun ince duvarının arasına girilir.

Yemek borusu duvarında milimetrik kesiler uygulanarak aşağıya doğru bir tünel oluşturulur. Bu tünelin bir tarafında yemek borusunun yüzey mukozası diğer tarafında ise yemek borusu kasları yer alır. Mideye kadar bir tünel oluşturulduktan sonra yemek borusundaki ve özellikle de yemek borusu ile mideyi birleştiren alandaki çok sıkı olan ve gıdaların mideye geçişine izin vermeyen kaslar endoskopik olarak kesilerek gevşetilir. Son olarak da yemek borusuna giriş yerindeki tünelin ağzı endoskopik dikişlerle kapatılır ve işlem sonlandırılır.

İşlem Öncesi Hazırlık Süreci Nasıldır?

İşlemden önce hastaların tanılarının net olarak ortaya konulmuş olması gerekir. Bu nedenle endoskopi, manometri ve yemek borusu pasaj grafilerinin işlemi yapacak gastroenterolog tarafından mutlaka değerlendirilmesi gereklidir. İşlem öncesi süreçte hastaların 2 gün sadece berrak sıvı tüketmeleri önerilir. Aksi halde yemek borusundaki gıda artıklarının varlığı işlemin ertelenmesine yol açabilir ya da işlemde enfeksiyon riskini arttırabilir.

POEM Sonrası Süreç Nasıldır ve Hastanede Kalış Süresi Nedir?

POEM işlemi için genellikle 2 gece hastane yatışı öngörülür. İşlem günü anestezi etkisi geçtikten sonra hastalar odalarına alınır ve damardan sıvı ve antibiyotik tedavisine başlanır. İşlem sonrası bulantı ve göğüste ağrı olabilir ancak bunun için damardan ağrı kesici ve bulantı önleyici ilaçlar uygulanır ve hastaların şikayetleri kontrol altına alınmaya çalışılır. İşlemin ertesi günü sabahtan berrak sıvı alımına başlanır. İşlemin ikinci gününde hastalar taburcu edilir.

Akalazya tedavisinde diğer yöntemler nelerdir ve POEM’in bu yöntemlere üstünlüğü nedir?

Akalazya tedavisinde POEM dışında uygulanan yöntemler ameliyat, balon ile genişletme ve botox uygulaması şeklinde özetlenebilir. Botox uygulaması, yemek borusunun alt ucundaki çok sıkı kaslara botox enjeksiyonu yapılmak suretiyle o kasların gevşetilmesi mantığına dayalı bir uygulamadır. Diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında etkisi en düşük olan yöntem olmasına rağmen uygulamanın etkisi 3 ila 5 ay kadar sürmektedir. Diğer endoskopik bir uygulama da sıkı olan bölgeye endoskopik olarak balon yerleştirilmesiyle genişletme uygulamasıdır. Bu yöntemde yemek borusunun alt ucundaki kaslar balon ile yırtılarak bu bölgede bir genişleme sağlanmaktadır. Bu yöntemin en önemli dezavantajı, işlemin bazen kontrolsüz yırtık ve bazen delinmeye yol açabilmesidir. Bu nedenle mutlak suretle ehil ellerde yapılması gerekir. Balon dilatasyon işleminin diğer önemli dezavantajı da yöntemin etkisinin kalıcı olmamasıdır ve genellikle birkaç yıl arayla tekrarlanması gerekir.

Akalazya hastalığı daha önceden ameliyatla tedavi edilmekteydi. Ameliyat sırasında karın boşluğuna girilerek yemek borusu alt ucundaki kaslar kesilmekteydi. Ancak bu ameliyat aynı zamanda reflüye de yol açacağından aynı seansta reflü için ayrıca bir müdahale yapılmaktaydı. Günümüzde ise bu ameliyatın yerini önemli ölçüde ameliyatsız bir yöntem olan POEM almıştır. Bu sayede ameliyat yapılmamakta, karın boşluğuna girilmemekte, ameliyatta oluşabilecek enfeksiyon ve sinir kesisi gibi istenmeyen yan etkiler minimize edilmektedir. Bunun dışında yöntem endoskopik tamamlandığı için hastanede kalış süresi, gıdaya başlama süresi ve iyileşme süresi de oldukça hızlıdır. İşlemin ertesi günü hastalarda sıvı gıda alımına başlanır. Ayrıca tedavi başarısı olarak da günümüzde en etkin yöntem olarak kabul edilmektedir ve tedavi kalıcı bir sonuç sunmaktadır.

İşlemin Riskleri Nelerdir?

POEM işlemi deneyimli bir gastroenterolog tarafından yapıldığı takdirde oldukça güvenli ve riski düşük olan bir işlemdir. İşleme bağlı olabilecek risklerden birisi o bölgede kesi yapılan alanlarda oluşabilecek kanamalardır. Bu kanamalar genellikle işlem sırasında bazı endoskopik (ameliyatsız) müdahalelerle kontrol altına alınabilmektedir. Diğer risk ise işlem sırasında kullanılan karbondioksit gazına bağlı olarak karın ve göğüs boşluğunda oluşan hava birikimidir. Diğer bir risk enfeksiyon riski olup antibiyotik uygulamaları ile bu risk kontrol altına alınabilmektedir. Son olarak yemek borusunda kaçak oluşabilir; ancak bu risk son derece nadirdir. Yapılmış çalışma sonuçlarında deneyimli ellerde işlemin hayati risklerinin de oldukça düşük olduğu bildirilmiştir.